A estrutura anatômica do sistema venoso das extremidades inferiores é altamente variável. O conhecimento das características individuais da estrutura do sistema venoso desempenha um papel importante na avaliação dos dados do exame instrumental na escolha do método correto de tratamento.
As veias das extremidades inferiores são divididas em superficiais e profundas. O sistema venoso superficial das extremidades inferiores começa a partir dos plexos venosos dos dedos dos pés, que formam a rede venosa do dorso do pé e o arco dorsal da pele do pé. Dele se originam as veias marginais medial e lateral, que desembocam nas veias safena magna e safena parva, respectivamente. A veia safena magna é a veia mais longa do corpo, contém de 5 a 10 pares de válvulas, normalmente seu diâmetro é de 3-5 mm. Origina-se no terço inferior da perna na frente do epicôndilo medial e sobe no tecido subcutâneo da perna e da coxa. Na virilha, a veia safena magna drena para a veia femoral. Às vezes, uma grande veia safena na coxa e na perna pode ser representada por dois ou até três troncos. A veia safena parva começa no terço inferior da perna ao longo de sua superfície lateral. Em 25% dos casos, desemboca na veia poplítea na região da fossa poplítea. Em outros casos, a veia safena parva pode se elevar acima da fossa poplítea e fluir para as veias femorais, safenas magnas ou para a veia profunda da coxa.
As veias profundas do dorso do pé começam com as veias metatarsais dorsais do pé, fluindo para o arco venoso dorsal do pé, de onde o sangue flui para as veias tibiais anteriores. Ao nível do terço superior da perna, as veias tibiais anterior e posterior se fundem para formar a veia poplítea, localizada lateralmente e um pouco atrás da artéria de mesmo nome. Na região da fossa poplítea, a veia safena parva, as veias da articulação do joelho, desembocam na veia poplítea. A veia profunda da coxa geralmente flui para o fêmur 6-8 cm abaixo da prega inguinal. Acima do ligamento inguinal, este vaso recebe a veia epigástrica, a veia profunda que circunda o ílio, e passa para a veia ilíaca externa, que se funde com a veia ilíaca interna na articulação sacroilíaca. A veia ilíaca comum pareada começa após a confluência das veias ilíacas externas e internas. As veias ilíacas comuns direita e esquerda se unem para formar a veia cava inferior. É um grande vaso sem válvulas, 19-20 cm de comprimento e 0, 2-0, 4 cm de diâmetro. A veia cava inferior tem ramos parietais e viscerais, através dos quais o sangue flui das extremidades inferiores, parte inferior do tronco, órgãos abdominais e pequena pelve.
As veias perfurantes (comunicantes) conectam as veias profundas com as superficiais. A maioria deles possui válvulas localizadas suprafascialmente e devido às quais o sangue se desloca das veias superficiais para as profundas. Existem veias perfurantes diretas e indiretas. As linhas diretas conectam diretamente as redes venosas profundas e superficiais, as indiretas conectam-se indiretamente, ou seja, primeiro deságuam na veia muscular, que depois deságua na profunda.
A grande maioria das veias perfurantes origina-se de tributárias, e não do tronco da veia safena magna. Em 90% dos pacientes, as veias perfurantes da face medial do terço inferior da perna são incompetentes. Na perna, a falha mais comum das veias perfurantes de Cockett, conectando o ramo posterior da veia safena magna (veia de Leonardo) com veias profundas. Nos terços médio e inferior da coxa, geralmente existem 2-4 das veias perfurantes mais permanentes (Dodd, Gunther), conectando diretamente o tronco da veia safena magna com a veia femoral. Com a transformação varicosa da pequena veia safena, as veias comunicantes incompetentes dos terços médio e inferior da perna e na área do maléolo lateral são mais frequentemente observadas.
Curso clínico da doença
Basicamente, a expansão varicosa ocorre no sistema da veia safena magna, menos frequentemente no sistema da safena parva, e começa com as tributárias do tronco da veia na parte inferior da perna. O curso natural da doença no estágio inicial é bastante favorável, nos primeiros 10 anos ou mais, além de um defeito cosmético, os pacientes podem não se incomodar com nada. No futuro, se o tratamento atempado não for realizado, as queixas de sensação de peso, fadiga nas pernas e inchaço após esforço físico (longa caminhada, em pé) ou à tarde, especialmente na estação quente, começam a se juntar. A maioria dos pacientes se queixa de dores nas pernas, mas um questionamento detalhado revela que essa é justamente a sensação de plenitude, peso e plenitude nas pernas. Mesmo com um descanso curto e uma posição elevada do membro, a gravidade das sensações diminui. São esses sintomas que caracterizam a insuficiência venosa nesta fase da doença. Se estamos falando de dor, é necessário excluir outras causas (insuficiência arterial das extremidades inferiores, trombose venosa aguda, dor nas articulações, etc. ). A progressão subsequente da doença, além do aumento do número e tamanho das veias dilatadas, leva à ocorrência de distúrbios tróficos, mais frequentemente devido ao acréscimo de incompetência de veias perfurantes e à ocorrência de insuficiência valvar de veias profundas.
Com insuficiência de veias perfurantes, os distúrbios tróficos são limitados a qualquer uma das superfícies da perna (lateral, medial, posterior). Os distúrbios tróficos no estágio inicial se manifestam por hiperpigmentação local da pele, depois o espessamento (endurecimento) da gordura subcutânea é adicionado ao desenvolvimento da celulite. Este processo termina com a formação de um defeito ulcerativo-necrótico, que pode atingir um diâmetro de 10 cm ou mais, e se estender profundamente na fáscia. Um local típico de ocorrência de úlceras tróficas venosas é a região do maléolo medial, mas a localização das úlceras na parte inferior da perna pode ser diferente e múltipla. No estágio de distúrbios tróficos, coceira intensa, queimação na área afetada se juntam; alguns pacientes desenvolvem eczema microbiano. A dor na área da úlcera pode não ser expressa, embora em alguns casos seja intensa. Nesta fase da doença, o peso e o inchaço na perna tornam-se permanentes.
Diagnóstico de varizes
É especialmente difícil diagnosticar o estágio pré-clínico das varizes, pois esse paciente pode não ter varizes nas pernas.
Nesses pacientes, o diagnóstico de varizes das pernas é erroneamente rejeitado, embora existam sintomas de varizes, indicações de que o paciente tem parentes que sofrem desta doença (predisposição hereditária), dados de ultrassom sobre alterações patológicas iniciais no sistema venoso.
Tudo isso pode levar a prazos perdidos para o início ideal do tratamento, à formação de alterações irreversíveis na parede venosa e ao desenvolvimento de complicações muito graves e perigosas das varizes. Somente quando a doença é reconhecida em um estágio pré-clínico precoce, torna-se possível prevenir alterações patológicas no sistema venoso das pernas por meio de um efeito terapêutico mínimo nas varizes.
Evitar vários tipos de erros de diagnóstico e fazer o diagnóstico correto só é possível após um exame minucioso do paciente por um especialista experiente, a interpretação correta de todas as suas queixas, uma análise detalhada da história da doença e o máximo de informações possíveis obtidas sobre o equipamento mais moderno sobre o estado do sistema venoso das pernas (métodos de diagnóstico instrumental).
A varredura duplex às vezes é realizada para determinar a localização exata das veias perfurantes, elucidando o refluxo veno-venoso em um código de cores. Em caso de insuficiência das válvulas, seus folhetos deixam de fechar completamente durante o teste de Valsava ou testes de compressão. A insuficiência valvar leva ao aparecimento de refluxo veno-venoso, alto, pela fístula safenofemoral incompetente, e baixo, pelas veias perfurantes incompetentes da perna. Com esse método, é possível registrar o fluxo reverso do sangue através dos folhetos prolapsados de uma válvula incompetente. É por isso que nosso diagnóstico tem um caráter multi-estágio ou multi-nível. Em uma situação normal, o diagnóstico é feito após o diagnóstico de ultra-som e exame por um flebologista. No entanto, em casos particularmente difíceis, o exame deve ser realizado em etapas.
- primeiro, é realizado um exame minucioso e questionamento por um cirurgião flebologista;
- se necessário, o paciente é encaminhado para métodos instrumentais adicionais de pesquisa (angioescaneamento duplex, flebocintilografia, linfocintilografia);
- pacientes com doenças concomitantes (osteocondrose, eczema varicoso, insuficiência linfovenosa) são convidados a consultar os principais consultores especializados nessas doenças) ou métodos de pesquisa adicionais;
- todos os pacientes que necessitam de cirurgia são previamente consultados pelo cirurgião e, se necessário, pelo anestesiologista.
Tratamento
O tratamento conservador é indicado principalmente para pacientes que apresentam contraindicações ao tratamento cirúrgico: de acordo com o estado geral, com leve dilatação das veias, causando apenas incômodo estético, em caso de recusa da intervenção cirúrgica. O tratamento conservador visa prevenir o desenvolvimento da doença. Nesses casos, os pacientes devem ser aconselhados a enfaixar a superfície afetada com uma bandagem elástica ou usar meias elásticas, colocar periodicamente as pernas na posição horizontal, realizar exercícios especiais para o pé e a perna (flexão e extensão nas articulações do tornozelo e joelho) para ativar a bomba músculo-venosa. A compressão elástica acelera e aumenta o fluxo sanguíneo nas veias profundas da coxa, reduz a quantidade de sangue nas veias safenas, previne a formação de edemas, melhora a microcirculação e contribui para a normalização dos processos metabólicos nos tecidos. A bandagem deve começar pela manhã, antes de sair da cama. A bandagem é aplicada com uma leve tensão dos dedos dos pés até a coxa com a captura obrigatória da articulação do calcanhar e tornozelo. Cada rodada subsequente do curativo deve se sobrepor ao anterior pela metade. Recomenda-se o uso de malhas terapêuticas certificadas com seleção individual do grau de compressão (de 1 a 4). Os pacientes devem usar sapatos confortáveis com sola dura e salto baixo, evitar ficar em pé por muito tempo, trabalho físico pesado, trabalhar em áreas quentes e úmidas. Se, devido à natureza da atividade de produção, o paciente tiver que ficar sentado por muito tempo, as pernas devem receber uma posição elevada, substituindo um suporte especial da altura necessária sob os pés. É aconselhável a cada 1-1, 5 horas andar um pouco ou ficar na ponta dos pés 10-15 vezes. As contrações resultantes dos músculos da panturrilha melhora a circulação sanguínea, aumenta o fluxo venoso. Durante o sono, as pernas devem ser tracionadas em uma posição elevada.
Os pacientes são aconselhados a limitar a ingestão de água e sal, normalizar o peso corporal, tomar diuréticos periodicamente, medicamentos que melhoram o tônus das veias / De acordo com as indicações, são prescritos medicamentos que melhoram a microcirculação nos tecidos. Para o tratamento, recomendamos o uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
Um papel essencial na prevenção de varizes pertence à fisioterapia. Em formas descomplicadas, os procedimentos de água são úteis, especialmente natação, banhos de pés quentes (não superiores a 35 °) com uma solução de 5-10% de sal comestível.
Escleroterapia de compressão
As indicações para terapia de injeção (escleroterapia) para varizes ainda estão sendo debatidas. O método consiste na introdução de um agente esclerosante na veia dilatada, sua posterior compressão, desolação e esclerose. Os medicamentos modernos usados para esses fins são bastante seguros, ou seja, não causam necrose da pele ou tecido subcutâneo quando administrados por via extravasal. Alguns especialistas usam a escleroterapia para quase todas as formas de varizes, enquanto outros rejeitam completamente o método. Muito provavelmente, a verdade está em algum lugar no meio, e faz sentido que mulheres jovens com os estágios iniciais da doença usem um método de tratamento por injeção. A única coisa é que eles devem ser alertados sobre a possibilidade de recorrência (maior do que com a cirurgia), a necessidade de usar constantemente uma bandagem de compressão de fixação por um longo tempo (até 3-6 semanas), a probabilidade de várias sessões.
O grupo de pacientes com varizes deve incluir pacientes com telangiectasias ("veias em aranha") e dilatação reticular de pequenas veias safenas, pois as causas dessas doenças são idênticas. Neste caso, juntamente com a escleroterapia, é possível realizarcoagulação percutânea a laser, mas somente após a exclusão de lesões das veias profundas e perfurantes.
Coagulação percutânea a laser (PCL)
Este é um método baseado no princípio da fotocoagulação seletiva (fototermólise), baseada na absorção diferenciada da energia do laser por várias substâncias do corpo. Uma característica do método é a ausência de contato dessa tecnologia. O acessório de focagem concentra a energia no vaso sanguíneo da pele. A hemoglobina em um vaso absorve seletivamente os feixes de laser de um determinado comprimento de onda. Sob a ação de um laser no lúmen do vaso, ocorre a destruição do endotélio, o que leva à colagem das paredes do vaso.
A eficiência do PLC depende diretamente da profundidade de penetração da radiação do laser: quanto mais profundo o vaso, maior deve ser o comprimento de onda, portanto, o PLC tem indicações bastante limitadas. Para vasos com diâmetro superior a 1, 0-1, 5 mm, a microescleroterapia é a mais eficaz. Dada a disseminação estendida e ramificada das veias da aranha nas pernas, o diâmetro variável dos vasos, atualmente é usado ativamente um método combinado de tratamento: no primeiro estágio, é realizada a escleroterapia de veias com diâmetro superior a 0, 5 mm, depois um laser é usado para remover os "asteriscos" restantes de um diâmetro menor.
O procedimento é praticamente indolor e seguro (não se utiliza resfriamento da pele e anestésicos) porque a luzaparelhorefere-se à parte visível do espectro, e o comprimento de onda da luz é calculado para que a água nos tecidos não ferva e o paciente não se queime. Recomenda-se aos pacientes com alta sensibilidade à dor que apliquem previamente um creme com efeito anestésico local. O eritema e o edema desaparecem após 1-2 dias. Após o curso, por cerca de duas semanas, alguns pacientes podem apresentar escurecimento ou clareamento da área tratada da pele, que depois desaparece. Em pessoas de pele clara, as alterações são quase imperceptíveis, mas em pacientes com pele escura ou bronzeado forte, o risco dessa pigmentação temporária é bastante alto.
O número de procedimentos depende da complexidade do caso - os vasos sanguíneos estão em profundidades diferentes, as lesões podem ser insignificantes ou ocupar uma superfície bastante grande da pele - mas geralmente não mais que quatro sessões de terapia a laser (5-10 minutos cada) são necessários. O resultado máximo em tão pouco tempo é alcançado devido ao exclusivo formato "quadrado" do pulso de luz do aparelho, que aumenta sua eficiência em relação a outros aparelhos, além de reduzir a possibilidade de efeitos colaterais após o procedimento?
Cirurgia
A intervenção cirúrgica é o único tratamento radical para pacientes com varizes da extremidade inferior. O objetivo da operação é eliminar mecanismos patogênicos (refluxo veno-venoso). Isto é conseguido removendo os troncos principais das veias safenas magna e pequena e ligando as veias comunicantes incompetentes.
O tratamento de varizes por cirurgia tem uma história de cem anos. Anteriormente, muitos cirurgiões ainda usavam grandes incisões ao longo do curso de varizes, anestesia geral ou raquidiana. Vestígios após tal "miniflebectomia" permanecem um lembrete vitalício da operação. As primeiras operações nas veias (segundo Schade, segundo Madelung) foram tão traumáticas que o dano delas superou o dano das varizes.
Em 1908, um cirurgião americano surgiu com um método de retirada de veia safena usando uma sonda de metal duro com uma azeitona e depenagem de veia. De forma aprimorada, esse método de cirurgia para remoção de varizes ainda é usado em muitos hospitais públicos. Os tributários varicosos são removidos por incisões separadas, conforme sugerido pelo cirurgião Narat. Assim, a flebectomia clássica é chamada de método Babcock-Narata. A flebectomia de Phlebcock-Narath tem desvantagens - grandes cicatrizes após a cirurgia e sensibilidade da pele prejudicada. A capacidade de trabalho é reduzida em 2-4 semanas, o que dificulta a aceitação do tratamento cirúrgico de varizes.
Os flebologistas da nossa rede de clínicas desenvolveram uma tecnologia única para o tratamento de varizes em um dia. Casos difíceis são tratados usandotécnica combinada. Os principais grandes troncos varicosos são removidos por decapagem por inversão, que envolve mínima intervenção por meio de mini-incisões (de 2 a 7 mm) na pele, que praticamente não deixam cicatrizes. O uso de técnicas minimamente invasivas envolve um mínimo de trauma tecidual. O resultado da nossa operação é a eliminação das varizes com um excelente resultado estético. Realizamos tratamento cirúrgico combinado sob raquianestesia total ou raquianestesia, e a permanência máxima no hospital é de até 1 dia.
O tratamento cirúrgico inclui:
- Crossectomia - cruzando a confluência do tronco da veia safena magna no sistema venoso profundo
- Decapagem - remoção de um fragmento varicoso de uma veia. Apenas a veia transformada em varizes é removida, e não a veia inteira (como na versão clássica).
Na realidademiniflebectomiaveio substituir o método de remoção de afluentes varicosos das veias principais segundo Narata. Anteriormente, ao longo do trajeto da variz, eram feitas incisões na pele de 1-2 a 5-6 cm, através das quais as veias eram identificadas e removidas. O desejo de melhorar o resultado cosmético da intervenção e de poder remover as veias não através de incisões tradicionais, mas através de mini-incisões (punções), obrigou os médicos a desenvolver ferramentas que lhes permitissem fazer quase o mesmo através de um mínimo defeito de pele. Foi assim que surgiram conjuntos de "ganchos" de flebectomia de vários tamanhos e configurações e espátulas especiais. E em vez do bisturi usual para perfurar a pele, eles começaram a usar bisturis com lâmina muito estreita ou agulhas de diâmetro suficientemente grande (por exemplo, uma agulha usada para tirar sangue venoso para análise com diâmetro de 18G). Idealmente, o traço de uma punção com tal agulha depois de um tempo é praticamente invisível.
Para algumas formas de varizes, tratamos ambulatorialmente sob anestesia local. O mínimo trauma durante a miniflebectomia, bem como um pequeno risco de intervenção, permitem que esta operação seja realizada em hospital-dia. Após uma observação mínima na clínica após a operação, o paciente pode ir para casa sozinho. No período pós-operatório, um estilo de vida ativo é mantido, a caminhada ativa é incentivada. A incapacidade temporária geralmente não é superior a 7 dias, então é possível começar a trabalhar.
Quando a microflebectomia é usada?
- Com um diâmetro de troncos varicosos de uma veia safena magna ou pequena maior que 10 mm
- Após sofrer tromboflebite dos principais troncos subcutâneos
- Após recanalização do tronco após outros tipos de tratamento (EVLK, escleroterapia)
- Remoção de varizes individuais muito grandes.
Pode ser uma operação independente ou ser um componente do tratamento combinado de varizes, combinado com tratamento de veias a laser e escleroterapia. A tática de aplicação é determinada individualmente, sempre levando em consideração os resultados da ultrassonografia duplex scan do sistema venoso do paciente. A microflebectomia é usada para remover veias de várias localizações que foram alteradas por vários motivos, incluindo as da face. O professor Varadi de Frankfurt desenvolveu suas ferramentas úteis e formulou os postulados básicos da microflebectomia moderna. O método de flebectomia Varadi dá um excelente resultado cosmético sem dor e hospitalização. Este é um trabalho muito meticuloso, quase joalheiro.
Após cirurgia de veia
O pós-operatório após a flebectomia "clássica" usual é bastante doloroso. Às vezes, grandes hematomas são perturbadores, há edema. A cicatrização de feridas depende da técnica cirúrgica do flebologista, às vezes há vazamento de linfa e formação prolongada de cicatrizes visíveis, muitas vezes após uma grande flebectomia há uma violação da sensibilidade na área do calcanhar.
Em contraste, após a miniflebectomia, as feridas não necessitam de sutura, pois são apenas punções, não há sensação de dor e danos aos nervos da pele não foram observados em nossa prática. No entanto, tais resultados da flebectomia são alcançados apenas por flebologistas muito experientes.
Marcando uma consulta com um flebologista
Certifique-se de consultar um especialista qualificado na área de doenças vasculares.